診斷書申請作業流程

 

現場申請

網路申請

申請書

內容

1.未開立過當次診斷證明書

2.變更診斷證明書內容

3.開立診斷證明書副本

開立診斷證明書副本

申請作業流程

1.申請時間:

周一至周六:

上午08:00-12:00

下午02:00-05:30

晚上06:30-09:00

週日

上午08:30-12:00

下午02:00-05:30

2.申請地點:

  至1樓掛號櫃台辦理

3.辦理時請出示相關證件

1.申請時間:24小時全天候開放申請

2.申請人本人填寫

「診斷證明申請書 (申請書下載)」

3.申請人因故無法填寫申請書,得請相

關委託人代理填寫,請填具

「申請診斷證明委託書(委託書下載)」

4.將以上資料填妥後,掃描或拍照

  mail至t00731@ms.sltung.com.tw

※網路申請只限於曾申請過當次需求之範圍副本,如就診時未開立或出院後有診斷書需求者,須至現場掛號於醫師門診時間開立。

作業

時間

當天取件

 

自收件日隔天起算,需1個工作日

(不含假日及國定假日)以電話或電子郵件通知取件

作業期間有任何問題,請撥打

04-25771919轉分機270

 

取件

方式

1.親自領取(需攜帶本人國民身分證正本)

2.委託他人取件(需攜帶病患本人、委託人國民身分證、委託書正本,請事先填寫)

 

1.親自領取(需攜帶本人國民身分證正本)

2.委託他人取件(需攜帶病患本人、委託人國民身分證、委託書正本,請事先填寫)

取件

地點

1樓掛號櫃台、24小時全天候取件

申請

費用

1.一般診斷證明書:100元/份(第二份起50元)

2.家庭暴力驗傷單:300元  

3.訴訟診斷書:2000元

4.死亡證明書(前三份):0元(第四份起每份100元)

5.勞工傷病診斷證明書:100元

6.乙種診斷證明書(公、勞、農)保殘廢證明:500元

7.病歷摘要:50元

申請必備文件

1.申請人為本人者,出示國民身分證正本以利核對

2.申請人為受託人者,出示:

  2.1病人國民身分證正本

  2.2受託人國民身分證正本

  2.3受託人與病人之關係證明文件(如:戶口名簿)

  2.4病歷複製申請書(載明申請用途、申請範圍)

  2.5申請診斷書資料委託書

3.各類診斷書之申請人應檢附證明文件資料表(如下表)

種類

申請人及所需證件

(皆須正本)

備註

一般診斷書

 

1.申請人必須為本人或其配偶、親屬。
2.本人申請時,請出示國民身分證以便核對。
3.由他人代為申請時必須同時出示三項證件,始可申請:
  (1)病人國民身分證(兒童請用戶口名簿)

      (外籍人士請用護照或居留證)
  (2)申請人國民身分證。
  (3)提出申請人與病人關係之證明文件或出具病人親自簽署之委託書

1.診斷證明書內容只能填寫診斷

  疾病及醫師囑言(現在病況)。

2.如病人係屬非病死或可疑為非

  病死者,本院僅可開立(病歷

  摘要)供參考,由親屬以書面

  請檢察機關或警察機關轉檢

  察機關依法相驗後,取得死亡

  證明書。

傷害診斷書

勞工傷病

診斷證明書

乙種診斷證明書

(公、勞、農)保殘廢證明

病歷摘要

死亡證明書

申請人必須為其配偶或親屬,並出示死者之國民身分證或戶口名簿,以便核對。

 

注意

事項

1.經本院聯繫通知取件後,請於7天內取件,基於病歷保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請。

2.網路申請者,半年內申請二次,經通知後未取件者,則不再接受辦理網路申請。
3.經審查具有下列情事之一者,將不予受理:
   3.1.經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、

         虛報或不實者。
   3.2.申請內容事項與本院業務無關者。
4.若有提供任何虛偽不實的資料,將自行承擔相關法律責任。