病歷複製申請作業流程

 

現場申請

網路申請

申請書

下載

1.病歷複製申請

(申請書下載)

2.申請病歷資料委託書

(委託書下載)

 

1.病歷複製申請書
(網路申請書下載下載)

2.申請病歷資料委託書
(網路申請委託書下載)

 

申請作業流程

 

1.申請時間:

周一至周六07:30-21:00

週日08:00-20:00

2.申請地點:

至1樓掛號櫃台辦理

3.辦理時請出示相關證件

 

1.申請時間:24小時全天候開放申請

2.申請人本人填寫

「病歷複製申請書(申請書下載)

3.申請人因故無法填寫申請書,得請相關委託人代理填寫,請填具

「申請病歷資料委託書(委託書下載)

4.將以上資料填妥後,掃描或拍照

mail t00731@ms.sltung.com.tw

作業

時間

自收件日隔天起算,需3-7個工作日(不含假日及國定假日)電話通知取件

 

1.自收件日隔天起算,需3-7個工作日(不含假日及國定假日)以電話或電子郵件通知取件

2.作業期間有任何問題,請撥打04-25771919轉分機270

 

取件

方式

 

1.親自領取

  (需攜帶本人國民身分證正本)
2.委託他人取件

 (需攜帶病患本人、委託人國民身分證、委託書正本,請事先填寫)
3.郵寄方式

   (郵寄費用由申請人自行負擔)

 

 

1.親自領取

   (需攜帶本人國民身分證正本)

2.委託他人取件

   (需攜帶病患本人、委託人國民身分證、

    委託書正本,請事先填寫))

 

取件

地點

1樓掛號櫃台、24小時全天候取件

申請

費用

1.病歷摘要:50元/份

2.病歷複製(全本或部分):基本費200+5元/頁。

3.病歷複製(單張):5元/頁。

4. 翻拍照片:200元/張。

5.中文病歷摘要:500/

6.郵寄費用:預收50(多退少補)

申請必備文件

1.申請人為本人者,出示國民身分證正本以利核對

2.申請人為受託人者,出示:

 2.1病人國民身分證正本

 2.2受託人國民身分證正本

 2.3受託人與病人之關係證明文件(如:戶口名簿)

 2.4病歷複製申請書(載明申請用途、申請範圍)

 2.5申請病歷資料委託書

3.應檢附證明文件資料表(如下表)

    檢附文件

申請人身分別

病人本人身分證明文件

(正本、影本)

受委託人身分證明文件

(正本、影本)

法定代理人身分證明文件

(正本、影本)

委託書正本

(雙方皆須蓋章)

關係證明文件

(必備)

病人本人申請

       

受委託人申請

 

 

未成年人由法定代理人申請

(備註一、二)

 

 

無病人本人身分證正本以戶籍謄本或戶口名簿取代

意識不清者、行政相驗用限法定代理人申請

 

(備註三)

 

無法證明法定代理人與病人本人關係者,以戶籍謄本取代

備註一、成年子女:依民法規定係指年滿20歲之子女。

備註二、若父母離異,則需由具有監護權之法定代理人代為申請,請檢附戶籍謄本戶口名簿(詳盡記事)關係證明文件。

 

備註三、意識不清者可由法定代理人協助申請(配偶、直系血親卑親屬、直系血親尊親屬、旁系血親、姻親,並依親等近者依序提出申請)

 

注意

事項

 

1.經本院聯繫通知取件後,請於14天內取件,基於病歷保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請。
2.網路申請者,半年內申請二次,經通知後未取件者,則不再接受辦理網路申請。
3.經審查具有下列情事之一者,將不予受理:
   3.1經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
   3.2申請內容事項與本院業務無關者。
4.若有提供任何虛偽不實的資料,將自行承擔相關法律責任。