病歷複製申請作業流程

現場申請

網路申請

申請書

下載

1.病歷複製申請

(申請書下載)

2.申請病歷資料委託書

(委託書下載)

1.病歷複製申請書
(網路申請書下載下載)

2.申請病歷資料委託書
(網路申請委託書下載)

申請作業流程

1.申請時間：

周一至周六07:30-21:00

週日08:00-20:00

2.申請地點：

至1樓掛號櫃台辦理

3.辦理時請出示相關證件

1.申請時間：24小時全天候開放申請

2.申請人本人填寫

「病歷複製申請書(申請書下載)」

3.申請人因故無法填寫申請書，得請相關委託人代理填寫，請填具

「申請病歷資料委託書(委託書下載)」

4.將以上資料填妥後，掃描或拍照

mail至 ds4705@ms3.sltung.com.tw。

作業

時間

自收件日隔天起算，需3-7個工作日(不含假日及國定假日)電話通知取件

1.自收件日隔天起算，需3-7個工作日(不含假日及國定假日)以電話或電子郵件通知取件

2.作業期間有任何問題，請撥打04-25771919轉分機270

取件

方式

1.親自領取

  (需攜帶本人國民身分證正本)
2.委託他人取件

 (需攜帶病患本人、委託人國民身分證、委託書正本，請事先填寫)
3.郵寄方式

   (郵寄費用由申請人自行負擔)

1.親自領取

   (需攜帶本人國民身分證正本)

2.委託他人取件

   (需攜帶病患本人、委託人國民身分證、

    委託書正本，請事先填寫))

取件

地點

1樓掛號櫃台、24小時全天候取件

申請

費用

1.病歷摘要：50元／份

2.病歷複製（全本或部分）：基本費200元+5元／頁。

3.病歷複製（單張）：5元／頁。

4. 翻拍照片：200元／張。

5.中文病歷摘要：500元/份

6.郵寄費用:預收50元(多退少補)

申請必備文件

1.申請人為本人者，出示國民身分證正本以利核對

2.申請人為受託人者，出示：

 2.1病人國民身分證正本

 2.2受託人國民身分證正本

 2.3受託人與病人之關係證明文件(如：戶口名簿)

 2.4病歷複製申請書(載明申請用途、申請範圍)

 2.5申請病歷資料委託書

3.應檢附證明文件資料表(如下表)

注意

事項

1.經本院聯繫通知取件後，請於14天內取件，基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，若仍有需要請重新申請。
2.網路申請者，半年內申請二次，經通知後未取件者，則不再接受辦理網路申請。
3.經審查具有下列情事之一者，將不予受理：
   3.1經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
   3.2申請內容事項與本院業務無關者。
4.若有提供任何虛偽不實的資料，將自行承擔相關法律責任。